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Questionario Femminile
   

Data 06/09/2010


Struttura

Ginecologo

 

Sig.ra (nome e cognome)

Partner (nome e cognome)

Data di nascita (gg/mm/aaaa)

Comune di residenza

Via

Telefono

e-mail

 
 

1 Titolo di studio:
nessuno
licenza elementare
diploma media inferiore
diploma media superiore
diploma formazione professionale
lauree brevi
laurea

 

2 È soddisfatta del Suo titolo di studio?
NO SI

 

3 Professione:
disoccupata
casalinga
dipendente
artigiano
commerciante
libero professionista
altro (specificare)

 

4 È soddisfatta della Sua professione?
NO SI

 

5 Stato civile:
nubile
coniugata
separata/divorziata
vedova

 

6 Anno di matrimonio/convivenza:

 

7 Se coniugata si é sposata con rito:
CIVILE RELIGIOSO

 

8 Attualmente a quale religione sente di appartenere?

 

9 Se ha dichiarato di appartenere ad una religione si considera praticante?
NO SI

 

10 Ha figli?
no
si, con il partner attuale
si, con il partner precedente

 

11 Se si, quanti?

 

12 Se si, i suoi figli sono stati:
procreati con l'ausilio di tecniche di fecondazione(indicare quali)
procreati senza ricorrere ad alcun tipo d'intervento medico
adottati

 

13 Qual é, secondo Lei, il numero ideale di bambini per una famiglia?
1
2
3
+ di 3

 

14 Oltre alla presenza di eventuali figli, Lei e il Suo partner vivete da soli?
NO SI

 

15 Se no, con chi condividete la casa?

 

16 Ci sono altre persone che frequentano assiduamente (tutti i giorni o quasi) la vostra casa?
NO SI

 

17 Se si, chi?

 

18 La sua famiglia di origine é composta da:
(per ognuno specificare: età, professione, altri nuclei familiari)
età professione

Madre

Padre

 

età professione sposato/a figli

Fratello

Sorella

 

19 I Suoi genitori sono in vita?
no, ho perso mia madre (specificare l'anno )
no, ho perso mio padre (specificare l'anno )
si, entrambi
no, ho perso entrambi (specificare l'anno )

20 Negli ultimi due anni, all'interno della sua famiglia, si é verificato qualcuno dei seguenti casi?

(anche più risposte)
malattia grave di un membro della famiglia
morte di un membro della famiglia
morte di un amico/a o di una persona cara
aborto
disgregazione della famiglia per separazione, divorzio o allontanamento
contrazione di un nuovo matrimonio da parte di un genitore/ fratello/sorella
nascita di un fratello/sorella
problemi economici
traslochi

 

21 Quanto é globalmente soddisfatto per ciascuno di questi aspetti? Indichi il grado di accordo

utilizzando la scala riportata.

 

Molto

Abbastanza

Poco

Per nulla

rapporto di coppia

rapporto con fratelli

rapporto con sorelle

rapporto con Sua suocera

rapporto con Suo suocero

rapporto con Sua madre

rapporto con Suo padre

delle Sue amicizie

del Suo lavoro

della qualità della vita che conduce

 

22 Ha informato i Suoi genitori della decisione di rivolgersi ad un centro di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA)?
no, non ne sono al corrente
si, ne ho parlato solo con mia madre
si, ne ho parlato solo con mio padre
si, ne ho parlato con entrambi
no, non ho più i miei genitori

 

23 Se si, come hanno reagito?
positivamente entrambi
positivamente solo mia madre
positivamente solo mio padre
negativamente entrambi

 

24 Pensa che le aspettative di Suo padre/madre di diventare nonni possano influire sul suo attuale stato d'animo?
NO SI

 

25 I legami tra genitori e figli sono molto importanti nella vita di una persona.

Legga le seguenti affermazioni e risponda nel modo che ritiene più vicino alla sua esperienza. Indichi il grado di accordo utilizzando la scala riportata.

 

Per nulla

Poco

Abbastanza

Molto

la mia partner chiede spesso consiglio ai suoi genitori riguardo alle nostre decisioni

la mia partner ha bisogno di molti contatti con i suoi genitori

chiedo spesso consiglio ai miei genitori riguardo alle decisioni che affronto con il mio partner

ho molto bisogno di contatti con i miei genitori

sento di poter discutere la maggior parte delle questioni apertamente e francamente con i miei genitori

sento di poter contare sui miei genitori

sento che i miei genitori possono contare su di me

i miei genitori si aspettano troppo da me

i miei genitori mi fanno sentire in colpa

i miei genitori hanno una buona relazione di coppia

i miei genitori hanno instaurato un buon rapporto con me

 

26 Nell'ultimo anno con che frequenza temporale ha rilevato i seguenti disturbi?

 
Mai
Raramente/ occasionalmente
Una/due
di volta al mese
Tre/quattro volte al
mese
Più volte in
una
settimana
Tutti
i giorni

cefalea recidivante

ansia

ipertensione

disturbi della frequenza cardiaca

gastrite

colite

dolori addominali bassi

insonnia

irritabilità

cambiamenti dell'umore

 

27 Nell'ultimo anno ha/hanno rilevato i seguenti disturbi, cambiamenti del comportamento o diagnosi ? (anche più di una risposta)
aumento consistente di peso (più di cinque kg)
perdita consistente di peso (più di cinque kg)
caduta dei capelli
ulcera
acne
dermatiti non spiegate
aumento dell'uso di tabacco
aumento dell'uso di alcool
altro (specificare)

 

28 Ha mai avuto aborti?
NO SI

 

29 Se si, di che tipo?
spontanei
volontari


30 Le é già stata formulata una diagnosi di infertilità/sterilità?
NO SI

 

31 Se si, da quanto tempo?

 

32 Se si, di che tipo?
infertilità
sterilità maschile
sterilità femminile
sterilità senza causa
sterilità di coppia

 

33 Si é già sottoposta a tecniche di fecondazione assistita?
NO SI

 

34 Se si, quale tecnica é stata utilizzata e quanti sono stati i tentativi sino ad ora effettuati?

 

35 Da quanto tempo desidera avere un figlio?

 

36 È stata una decisione comune?
NO SI

 

37 Chi é stato a parlarne per primo?
io
il mio partner

38 Dopo quanto tempo di tentativi naturali, ha pensato di rivolgersi ad un centro di PMA?
meno di 1 anno
da 1 anno a 2 anni
dai 2 anni ai 4 anni
più di 4 anni

39 Quanto tempo di tentativi di fecondazione assistita è disposta a concedersi?
meno di 1 anno
da 1 anno a 2 anni
dai 2 anni ai 4 anni
più di 4 anni

40 Chi è al corrente delle difficoltà che sta incontrando nell'avere un figlio? (anche più risposte)
padre
madre
suocero
suocera
fratello
sorella
sacerdote
amico/a
medico
psicologo
nessuno
tutti

41 Aveva contemplato, prima d'ora, la possibilità di incontrare difficoltà nel concepimento?
NO SI

 

42 Se si, perché?

 

43 Pensa che il Suo stato d'animo attuale possa influire sulla procreazione?
NO SI

 

44 È la prima volta che si rivolge ad un centro di PMA?
si
no, mi sono già rivolta a questo centro per nel
no, mi sono già rivolta ad altri centri

45 Come è venuta a conoscenza del centro?
pagine gialle
pubblicità (giornali, riviste, televisione, radio)
medico di base
ginecologo
andrologo/urologo
amici
altro (specificare)


46 Perché si è rivolta ad un centro privato anziché ad uno pubblico? (anche più risposte)
perché le liste d'attesa sono più brevi
per la migliore qualità dei servizi offerti
per la maggiore probabilità di successo
per la maggiore professionalità del personale sanitario
perché mi dà maggiore affidabilità
perché sono già stato ad un centro pubblico e mi sono trovata male
per la maggior accoglienza da parte degli operatori
per la maggior riservatezza

47 Perché si è rivolta ad un centro pubblico anziché ad uno privato? (anche più risposte)
perché le liste d'attesa sono più brevi
per la migliore qualità dei servizi offerti
per la maggiore probabilità di successo
per la maggiore professionalità del personale sanitario
perché mi dà maggiore affidabilità
perché sono già stato ad un centro pubblico e mi sono trovata male
per la maggior accoglienza da parte degli operatori
per la maggior riservatezza

48 Si è rivolta a questo centro per:
richiedere una diagnosi
iniziare un trattamento di PMA
confrontare pareri diversi

49 Chi ha preso, nella vostra coppia, il primo appuntamento con il centro?
io
il mio partner

50 Si è documentata sulle modalità con cui la medicina oggi può aiutare le coppie che hanno difficoltà ad avere figli?
NO SI

 

51 Se si, in che modo? (anche più risposte)
leggendo riviste/libri specializzati
chiedendo al mio medico di fiducia
altre strutture sanitarie
parlandone con coppie che hanno già iniziato/concluso un percorso simile
altro (specificare)


52 Quale delle seguenti affermazioni della gente lei ritiene essere la più comune:

la fecondazione assistita è...
un'importante conquista della medicina per aiutare le coppie che lo desiderano ad avere un figlio
una forma di manipolazione sulla vita umana forzando i limiti della natura
entrambe

53 Quali dei seguenti aspetti relativi alla PMA ritiene che preoccupi maggiormente la gente?

(anche più risposte)
i costi economici
la lunghezza dei tempi d'attesa
non essere sicuro di compiere un atto che sia del tutto naturale
non sapere in coscienza fino a che punto il ricorso a queste tecniche sia moralmente giusto
la possibilità di avere un figlio con problemi
l'eventualità di peggiorare il rapporto di coppia
far sapere ad estranei la nostra difficoltà
la possibilità di un fallimento

54 Se dovesse avere un figlio tramite tecniche di fecondazione assistita pensa che lo informerebbe delle modalità con cui è stato concepito?
si, in ogni caso
no, in ogni caso
si, solo nel caso di una fecondazione omologa
si, quando il figlio sarà adulto
non so

55 Qui di seguito sono riportate una serie di affermazioni. Esprima per ognuna di esse quanto corrisponde alla sua esperienza utilizzando la scala riportata.

 

Mai

Raramente

Spesso

Sempre

A. mi capita spesso di sognare ad occhi aperti come potrebbe essere mio figlio

B. mi sento in colpa per non avere ancora un figlio

C. il pensiero di un figlio è per me fonte di grande tensione

D. in fondo penso che la mia vita sia gratificante indipendentemente dal fatto di non avere ancora un figlio

E. vorrei tanto dare un nipotino ai miei genitori

F. poter avere un figlio è il più grande desiderio che io ho

G. provo invidia per le persone che hanno figli

H. ho fiducia nel fatto che prima o poi riuscirò ad avere un figlio

I. riesco con tranquillità a parlare con gli altri del mio desiderio di avere un figlio

L. penso che se seguirò quello che i medici mi diranno di fare un figlio arriverà

M. evito di pensare il più possibile al fatto di non avere un figlio

N. evito di incontrare coppie che hanno dei figli

O. in fondo penso che è inutile accanirsi contro il destino

 

56 Alcuni ritengono che per ovviare alla mancanza di figli si possa ricorrere all'adozione.

Qual è la Sua opinione al riguardo?
non ci ho mai pensato
sono scoraggiata dalla difficoltà dell'iter
voglio avere un figlio mio
la prenderei in considerazione come una seconda scelta
non mi interessa l'adozione
ho già pensato di avviare la pratica per l'adozione
ho avviato la pratica per l'adozione

57 La legge italiana prevede la possibilità di affidare a tempo determinato ad un altra famiglia un minore che vive una situazione di forte disagio nella sua famiglia d'origine. Cosa ne pensa?
non ne sono a conoscenza
penso di non essere in grado di potermi occupare di un minore con una situazione familiare difficile
mi spaventa la provvisorietà dell'affido
mi sentirei in grado di farlo se avessi già dei figli miei
lo farei nel caso in cui non riuscissi ad avere un figlio "mio"
non lo farei
ho già inoltrato la domanda

58 Dopo le difficoltà incontrate nel concepimento ha percepito in maniera diversa il suo corpo?
SI
NO

59 Se si, in che modo?

 

60 L'idea di avere un figlio e le difficoltà incontrate hanno determinato dei cambiamenti nel rapporto

di coppia?
NO
SI

61 Se si, quali?

 

62 Come ha reagito il Suo partner a questa difficoltà?

63 Lei e il Suo partner avete attività in comune fuori casa?
facciamo tutto insieme
facciamo alcune cose insieme
facciamo poche cose insieme
non facciamo niente insieme

64 Nel tempo libero cosa preferisce maggiormente?
stare con il mio partner da soli
dedicarmi ai miei hobbies
stare insieme con gli amici

 

65 Lei e il Suo partner generalmente discutete le cose insieme?
mai
ogni tanto
quasi sempre
sempre

66 Solitamente, durante una discussione con il Suo partner, qual' è il Suo comportamento?
lascio cadere il discorso
il suo partner lascia cadere il discorso
nessuno dei due lascia cadere il discorso
c'è tolleranza reciproca
inizia un litigio

67 È frequente che in casa Lei sia irritata?
mai
occasionalmente
frequentemente
quasi sempre
sempre

68 È frequente che in casa il Suo partner sia irritato?
mai
occasionalmente
frequentemente
quasi sempre
sempre

69 Come considera la Sua relazione affettiva attualmente?
buona
soddisfacente
poco soddisfacente

insoddisfacente

70 Come definirebbe il sentimento nei confronti del Suo partner?
sono molto innamorata
sono mediamente innamorata
sono poco innamorata
non sono innamorata

71 Considera il Suo partner sessualmente attraente?
molto
abbastanza
poco
per nulla

72 Pensa che il Suo partner la consideri sessualmente attraente?
molto
abbastanza
poco
per nulla

73 Come considera sessualmente il Suo partner? (una risposta per ogni voce)

 

Molto

Abbastanza

Poco

Per nulla

A. esuberante

B. poco attivo

C. egoista

D. altruista

E. fantasioso

F. monotono

G. molto esperto

H. poco esperto

I. inibito

L. poco esigente

 

74 Come Si considera sessualmente? (anche più risposte)
esuberante
poco attiva
egoista
altruista
fantasiosa
monotona
molto esperta
poco esperta
inibita
esigente
poco esigente

75 In riferimento alle ultime due risposte ritiene che nell'ultimo anno i suoi giudizi siano:
cambiati in positivo
cambiati in negativo
invariati
altro (specificare)

 

76 Lei e il Suo partner avete rapporti sessuali completi (con penetrazione):
sempre
alcune volte
mai

77 Ha mai usato degli anticoncezionali?
NO
SI

78 Se si quali? (anche più risposte)

79 Attualmente con quale frequenza avete rapporti sessuali?
A. tutti i giorni
B. 2/3 volte alla settimana
C. 1 volta alla settimana
D. 1 volta ogni 15 giorni
E. 1 volta al mese
F. meno di 1 volta al mese

80 È soddisfatta di questa frequenza?
si
no, vorrei rapporti più frequenti
no, vorrei rapporti meno frequenti

81 Da quando affrontate la difficoltà nel procreare la frequenza dei vostri rapporti sessuali è cambiata?
Si, è aumentata
Si, è diminuita
No, è invariata

82 La qualità dei vostri rapporti sessuali, rispetto ad un anno fa, attualmente è:
A. soddisfacente
B. insoddisfacente
C. prima insoddisfacente, ora soddisfacente
D. prima soddisfacente, ora insoddisfacente


83 Nell'ultimo anno il Suo desiderio sessuale è:
aumentato
diminuito
invariato
assente

84 Le capita di avere rapporti sessuali senza desiderio?
quasi sempre
a volte
raramente

mai


85 Chi prende l'iniziativa nei rapporti sessuali?
più spesso io
più spesso il mio partner
nessuno dei due

86 Ha avuto difficoltà sessuali (anche episodiche) di questo tipo durante una adeguata stimolazione sessuale?
difficoltà nel raggiungere l'eccitazione sessuale
penetrazione impossibile
penetrazione dolorosa
mancanza di orgasmo solo durante la penetrazione
mancanza di orgasmo durante tutto il sapporto sessuale
altro (specificare)

 

87 Se si, attualmente persistono tali difficoltà?
NO
SI

88 Ne ha parlato con il Suo partner?
NO
SI

89 Si è mai rivolta ad uno specialista per tali difficoltà?
NO
SI

90 Se si, a chi?
medico di base
ginecologo
sessuologo
psicologo
altro (specificare)

 

Tempo impiegato :
60 minuti
90 minuti
120 minuti
più

 

Eventuali difficoltà avute nel compilare le domande:

 

 
   

Grazie ancora per la collaborazione

La vostra collaborazione unita al nostro impegno scientifico permetterà il miglioramento della qualità della vita delle coppie che seguono un percorso medico e psicologico delicato come questo

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